Заявление Директору НРЦТДиМ
«___»_____20___ Карась Т.Д.
___________________________
___________________________
___________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего_____________
___________________________
тел.________________________
Прошу зачислить моего (ю) сына (дочь)_______________________________
(Ф.И.О. полностью)
учащегося (юся)______класса ГУО______________________________________________,
проживающего по адресу________________________________________________________
в объединение по интересам (кружок, клуб, студию и т.п. – нужное подчеркнуть)
_______________на 1-ый (2-ой, 3-й) год обучения
по образовательной программе дополнительного образования________________________
_________________(повышенного, базового) уровня____________(очной, заочной) формы обучения для учащихся.
Фамилия, имя, отчество педагога___________________________________________
Копия свидетельства о рождении (паспорта), медицинская справка (если нужно) прилагается. __________________
(подпись)
Даю своё согласие на социально-психологическое сопровождение сына (дочери) (консультационная, коррекционно-развивающая, профилактическая, просветительская работа). ___________________
(подпись)
Даю своё согласие на участие сына (дочери) в походах и экскурсиях.
___________________
(подпись)
ИНФОРМАЦИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Отец_________________________________________________________________________
Место работы_________________________________________________________________
Должность_________________________________, контактный телефон________________
Мать _________________________________________________________________________
Место работы_________________________________________________________________
Должность_________________________________, контактный телефон________________
